В структуре судебных разбирательств, связанных с возмещением вреда, причиненного жизни и здоровью граждан при получении медицинской помощи, ключевое значение имеет объективная оценка действий медицинского персонала. Юридические лица и индивидуальные предприниматели, осуществляющие медицинскую деятельность, а также   медицинские работники несут гражданско-правовую, дисциплинарную и в отдельных случаях уголовную ответственность за ненадлежащее исполнение профессиональных обязанностей. Инструментом, позволяющим установить наличие или отсутствие отступлений от установленных требований, выступает специализированное исследование, проводимое лицами, обладающими познаниями в области медицины. В настоящей статье рассматриваются организационные и методические подходы к проведению такого исследования, анализируются типичные дефекты, выявляемые в ходе экспертной работы, и приводятся конкретные примеры из практики.

Понятие и правовые основания проведения исследования

Действующее законодательство не содержит легального определения термина, вынесенного в заголовок. В доктрине и правоприменительной практике под ним понимается добросовестное заблуждение медицинского работника, обусловленное объективными трудностями диагностики, лечения, особенностями течения заболевания у конкретного пациента либо недостаточным уровнем развития медицинской науки, либо нарушение установленных стандартов и клинических рекомендаций. Для целей гражданского судопроизводства, а также   досудебного урегулирования споров проведение экспертизы врачебной ошибки регламентируется положениями Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, а также   Федерального закона от 31 мая 2001 года № 73-ФЗ «О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации». Основанием для назначения исследования является определение суда, постановление следователя или дознавателя, либо договор, заключенный между заинтересованным лицом и экспертной организацией в рамках досудебной подготовки доказательств.

Классификация дефектов оказания медицинской помощи

При проведении исследований, направленных на выявление недостатков в работе медицинских организаций и их сотрудников, используется устоявшаяся классификация дефектов. Указанные дефекты могут быть выявлены как по отдельности, так и в совокупности, что существенно влияет на выводы о наличии причинно-следственной связи между действиями медицинского персонала и наступившими неблагоприятными последствиями. В рамках экспертизы врачебной ошибки эксперты выделяют следующие категории.

• Дефекты диагностики. К данной группе относятся случаи несвоевременного или неполного проведения инструментальных и лабораторных исследований, неверной интерпретации их результатов, отсутствия дифференциальной диагностики при наличии схожей клинической картины, несвоевременного привлечения врачей-специалистов для консультации. Дефекты диагностики являются наиболее часто выявляемой категорией, поскольку именно от своевременного и точного установления диагноза зависит выбор правильной тактики лечения.
• Дефекты лечения. Включают в себя необоснованный выбор консервативного либо хирургического метода лечения, неправильный расчет дозировок лекарственных средств, назначение препаратов при наличии противопоказаний, несвоевременное проведение оперативного вмешательства, технические ошибки при выполнении медицинских манипуляций и операций. Дефекты лечения могут носить как тактический, так и технический характер.
• Дефекты организации оказания медицинской помощи. К этой категории относятся недостатки, связанные с логистикой перемещения пациента внутри лечебного учреждения, несвоевременной госпитализацией, отсутствием необходимых специалистов в штате организации, нарушением преемственности между этапами оказания помощи (амбулаторный, стационарный, реабилитационный), а также  недостатками в работе приемных отделений.
• Дефекты ведения медицинской документации. Хотя данная категория формально не относится непосредственно к лечебно-диагностическому процессу, дефекты документирования (неполнота записей, отсутствие обоснования принятых решений, противоречия в записях разных врачей, несвоевременное оформление документов) существенно затрудняют ретроспективную оценку качества оказанной помощи и могут быть расценены как самостоятельное нарушение.

Методика проведения исследования

Процесс проведения экспертизы врачебной ошибки включает несколько последовательных этапов, каждый из которых имеет самостоятельное доказательственное значение. На первом этапе эксперт изучает представленные материалы, к числу которых относятся медицинская карта амбулаторного пациента, история болезни стационарного больного, протоколы оперативных вмешательств, результаты инструментальной и лабораторной диагностики, а также   иные документы, имеющие отношение к оказанию медицинской помощи. Важным условием является полнота исходных материалов; отсутствие части документов может послужить основанием для невозможности дачи заключения.

На втором этапе эксперт устанавливает хронологию развития патологического процесса и сопоставляет ее с временными интервалами оказания медицинской помощи. Для этого проводится анализ динамики клинической картины, лабораторных показателей и данных инструментальных методов исследования. На третьем этапе эксперт определяет, какие диагностические и лечебные мероприятия должны были быть выполнены в соответствии с действующими на момент оказания помощи порядками оказания медицинской помощи, клиническими рекомендациями (протоколами лечения), стандартами медицинской помощи, а также   общепринятыми в научном сообществе подходами.

Четвертый этап заключается в сопоставлении фактически выполненных мероприятий с надлежащим перечнем и выявлении расхождений. На пятом, наиболее сложном этапе, эксперт оценивает наличие причинно-следственной связи между выявленными дефектами и наступившими последствиями (ухудшение состояния здоровья, инвалидизация, летальный исход). При установлении такой связи определяется степень тяжести вреда, причиненного здоровью, в соответствии с Правилами определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека, утвержденными Постановлением Правительства Российской Федерации от 17 августа 2007 года № 522.

Кейс № 1. Диагностическая ошибка при инфаркте миокарда

Пациент 54 лет, имеющий в анамнезе ишемическую болезнь сердца, обратился в поликлинику по месту жительства с жалобами на боли за грудиной, иррадиирующие в левую руку. Врачом терапевтом был выставлен диагноз «межреберная невралгия», назначено амбулаторное лечение. На следующие сутки пациент был экстренно госпитализирован бригадой скорой медицинской помощи с диагнозом «острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST». Проведенная в рамках судебного разбирательства экспертиза врачебной ошибки установила, что врачом-терапевтом не была проведена дифференциальная диагностика между стенокардией и невралгией, не выполнена электрокардиография, несмотря на наличие соответствующего оборудования в учреждении. Экспертами сделан вывод о наличии прямой причинно-следственной связи между дефектом диагностики и несвоевременным началом тромболитической терапии, что привело к формированию обширного постинфарктного кардиосклероза с развитием хронической сердечной недостаточности.

Кейс № 2. Дефект тактики ведения при травматологическом профиле

В травматологическое отделение городской больницы поступил пациент после дорожно-транспортного происшествия с жалобами на боли в левом бедре. При рентгенологическом исследовании диагностирован закрытый перелом шейки бедренной кости со смещением отломков. В течение семи суток пациент находился на скелетном вытяжении, оперативное лечение (эндопротезирование тазобедренного сустава) не проводилось ввиду отсутствия в учреждении необходимого оборудования и расходных материалов. При переводе в специализированное травматологическое отделение через десять суток после травмы развились гнойно-септические осложнения в области перелома. В ходе экспертизы врачебной ошибки установлено, что лечебное учреждение, не обладая возможностью оказания специализированной высокотехнологичной помощи, не организовало своевременный перевод пациента в профильную организацию в установленные порядками сроки. Экспертное заключение подтвердило наличие причинно-следственной связи между дефектом организации медицинской помощи и развитием осложнений, повлекших удлинение сроков лечения и дополнительную травматизацию пациента.

Кейс № 3. Техническая ошибка при выполнении хирургического вмешательства

Пациентке 42 лет проведена лапароскопическая холецистэктомия по поводу желчнокаменной болезни. В раннем послеоперационном периоде развилась клиника внутрибрюшного кровотечения. При экстренной релапаротомии выявлено повреждение правой ветви печеночной артерии, что потребовало выполнения обширной резекции печени. Судебно-медицинская экспертиза врачебной ошибки установила, что при выполнении оперативного вмешательства имело место отклонение от техники операции, предусмотренной клиническими рекомендациями. Эксперты пришли к выводу, что повреждение сосуда произошло вследствие недостаточной визуализации анатомических структур при выделении пузырного протока и артерии. Установлена прямая причинно-следственная связь между технической ошибкой при выполнении операции и развитием тяжелого осложнения, повлекшего значительную стойкую утрату общей трудоспособности.

Кейс № 4. Дефект диагностики в неврологии

Пациент 67 лет с жалобами на головокружение, шаткость походки, асимметрию лица обратился в приемное отделение центральной районной больницы. Врачом приемного покоя выставлен диагноз «вертебро-базилярная недостаточность», назначена сосудистая терапия. Через четыре часа от момента поступления состояние пациента ухудшилось, развилась грубая очаговая неврологическая симптоматика. При проведении компьютерной томографии в региональном сосудистом центре диагностировано острое нарушение мозгового кровообращения по ишемическому типу в бассейне задней мозговой артерии. Проведенная экспертиза врачебной ошибки показала, что первичный осмотр неврологом не был выполнен в установленные сроки, не была проведена оценка по шкале NIHSS, отсутствовало экстренное проведение нейровизуализации. Эксперты установили  , что дефекты диагностики и организации привели к задержке начала системной тромболитической терапии за пределами терапевтического окна, что исключило возможность наиболее эффективного лечения и повлекло формирование стойкого неврологического дефицита в виде гемипареза.

Кейс № 5. Ошибки в акушерской практике

Пациентка 29 лет, первобеременная, наблюдалась в женской консультации по поводу физиологически протекающей беременности. В сроке 39 недель поступила в родильный дом для планового родоразрешения. В родах отмечалась слабость родовой деятельности, проводилась родостимуляция окситоцином. При вскрытии плодного пузыря обнаружены мекониальные воды. Несмотря на изменение характера сердцебиения плода, решение о родоразрешении путем кесарева сечения было принято спустя два часа. Ребенок родился в состоянии тяжелой асфиксии. В рамках судебного разбирательства назначена комиссионная экспертиза врачебной ошибки. Экспертами сделан вывод, что при наличии признаков внутриутробной гипоксии плода (мекониальные воды, изменения кардиотокограммы) и отсутствии эффекта от родостимуляции в течение установленного временного интервала показано экстренное родоразрешение. Задержка оперативного вмешательства расценена как дефект тактики ведения родов, находящийся в причинно-следственной связи с гипоксически-ишемическим поражением центральной нервной системы новорожденного.

Кейс № 6. Дефекты организации оказания помощи при сочетанной травме

Пациент 34 лет доставлен бригадой скорой медицинской помощи в стационар после падения с высоты. При осмотре врачом-хирургом диагностирован закрытый перелом костей голени. Учитывая стабильность гемодинамики, пациент госпитализирован в травматологическое отделение. Через три часа после госпитализации у пациента резко снизилось артериальное давление, при экстренном ультразвуковом исследовании брюшной полости выявлена свободная жидкость. При экстренной лапаротомии обнаружен разрыв селезенки, выполнена спленэктомия. Проведенная экспертиза врачебной ошибки установила, что при первичном осмотре пациенту не было выполнено ультразвуковое исследование органов брюшной полости, что является обязательным при сочетанной травме. Отсутствие своевременной диагностики внутрибрюшного кровотечения привело к задержке оперативного вмешательства и развитию геморрагического шока. Эксперты указали на наличие прямой причинно-следственной связи между дефектом диагностики и увеличением объема оперативного вмешательства (спленэктомия вместо органосохраняющей операции) и удлинением сроков послеоперационной реабилитации.

Кейс № 7. Ошибки в ведении послеоперационного периода

Пациенту 58 лет проведена плановая грыжесечение по поводу паховой грыжи. В раннем послеоперационном периоде отмечалась гипертермия до 38,5 градусов, боли в области послеоперационной раны. Назначена антибактериальная терапия. На пятые сутки после операции при перевязке выявлена гиперемия и отек мягких тканей, при снятии швов получен гнойный экссудат. Выполнена некрэктомия, дренирование раны. Лечение осложнилось формированием обширного рубца и длительной нетрудоспособностью. Проведенная экспертиза врачебной ошибки установила, что в раннем послеоперационном периоде не проводился должный мониторинг состояния послеоперационной раны, отсутствовали ежедневные осмотры раны с оценкой признаков воспаления. Назначенная антибактериальная терапия не соответствовала чувствительности микрофлоры, выделенной при бактериологическом исследовании. Эксперты пришли к выводу, что несвоевременная диагностика и неадекватное лечение послеоперационного осложнения находятся в причинно-следственной связи с увеличением сроков лечения и формированием грубого послеоперационного рубца.

Роль экспертной организации в досудебном и судебном урегулировании споров

Качественное проведение исследования, направленного на выявление дефектов оказания медицинской помощи, требует привлечения специалистов, обладающих не только теоретическими познаниями в соответствующей области медицины, но и практическим опытом работы в клинических учреждениях, а также   опытом участия в судебных заседаниях. Экспертная организация должна располагать лицензией на осуществление деятельности по проведению судебно-медицинских экспертиз либо правом на проведение независимой медицинской экспертизы в соответствии с законодательством. В штате такой организации должны состоять эксперты по различным медицинским специальностям (хирургия, терапия, неврология, акушерство и гинекология, травматология и ортопедия и другие), что позволяет проводить комиссионные исследования при необходимости интеграции знаний из разных областей.

При выборе организации для проведения исследования сторонам судебного процесса либо заинтересованным лицам на досудебной стадии следует обращать внимание на наличие у экспертной организации методических разработок, базы данных клинических рекомендаций и стандартов медицинской помощи, а также   опыта подготовки заключений, которые впоследствии были приняты судами в качестве надлежащих доказательств. В частности, для проведения объективного и всестороннего исследования, результаты которого могут быть использованы в судебном процессе, целесообразно обращаться к организациям, специализирующимся именно на данном виде экспертиз. Проведение экспертизы врачебной ошибки требует от экспертной организации не только глубоких медицинских знаний, но и понимания процессуальных норм, регламентирующих порядок назначения и проведения экспертиз, а также   требований, предъявляемых к форме и содержанию экспертного заключения.

Правовое значение экспертного заключения

Заключение, подготовленное по результатам проведенного исследования, является одним из ключевых доказательств по делам о возмещении вреда, причиненного здоровью при оказании медицинской помощи. Суд, не обладая специальными познаниями в медицине, основывает свои выводы о наличии или отсутствии вины медицинской организации и ее сотрудников, а также   о причинно-следственной связи между действиями (бездействием) медицинского персонала и наступившими последствиями именно на выводах эксперта. В связи с этим к заключению предъявляются повышенные требования в части его полноты, обоснованности, непротиворечивости и соответствия требованиям процессуального законодательства.

Экспертное заключение должно содержать подробное описание проведенного исследования, перечень изученных материалов, анализ клинической ситуации с указанием временных интервалов, ссылки на действовавшие на момент оказания помощи нормативные документы (порядки оказания медицинской помощи, клинические рекомендации), а также   четкие и однозначные ответы на поставленные вопросы. В случаях, когда установить причинно-следственную связь не представляется возможным ввиду недостаточности исходных материалов либо наличия объективных факторов (тяжесть исходного состояния, неблагоприятный прогноз независимо от качества оказания помощи), эксперт должен указать на это с приведением соответствующего обоснования.

Заключение

Проведение исследований, направленных на установление наличия или отсутствия дефектов оказания медицинской помощи, является сложным, многоэтапным процессом, требующим высокой квалификации экспертов, доступа к актуальным клиническим рекомендациям и стандартам, а также   понимания процессуальных аспектов использования экспертных заключений в судебной практике. Представленные в настоящей статье кейсы демонстрируют многообразие ситуаций, в которых требуется проведение такого исследования, и иллюстрируют типичные ошибки, допускаемые медицинскими работниками на различных этапах оказания помощи — от диагностики до послеоперационного ведения.

Качественное проведение исследования и подготовка мотивированного, научно обоснованного заключения позволяют обеспечить защиту прав пациентов, пострадавших от ненадлежащего оказания медицинской помощи, а также   способствуют объективному разрешению споров между пациентами и медицинскими организациями. Развитие института независимой медицинской экспертизы и повышение качества экспертных заключений являются важными факторами совершенствования системы здравоохранения и укрепления доверия между пациентами и медицинскими организациями. Систематизация подходов к выявлению и классификации дефектов оказания медицинской помощи, а также   единообразие экспертной практики способствуют формированию предсказуемой правоприменительной практики по данной категории споров.