Нормативно-правовое регулирование, виды и доказательственное значение в современной правоприменительной практике

Введение: понятие и правовая природа профессиональной медицинской экспертизы в системе охраны здоровья граждан

В современном российском законодательстве институт медицинской экспертизы занимает особое место, выступая связующим звеном между медицинской деятельностью и правовыми последствиями, наступающими для граждан в зависимости от состояния их здоровья. Легальная дефиниция данного понятия закреплена в части 1 статьи 58 Федерального закона от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (в редакции от 23 июля 2025 года), согласно которой медицинской экспертизой является проводимое в установленном порядке исследование, направленное на установление состояния здоровья гражданина, в целях определения его способности осуществлять трудовую или иную деятельность, а также установления причинно-следственной связи между воздействием каких-либо событий, факторов и состоянием здоровья гражданина.

Термин «профессиональная медицинская экспертиза» в настоящем исследовании рассматривается в двух взаимосвязанных аспектах: во-первых, как деятельность, осуществляемая профессиональными экспертами, обладающими специальными знаниями и соответствующей квалификацией; во-вторых, как экспертиза, проводимая в целях определения профессиональной пригодности работников и связи заболевания с профессией, что прямо предусмотрено пунктом 5 части 2 статьи 58 Федерального закона № 323-ФЗ.

Актуальность исследования института профессиональной медицинской экспертизы обусловлена несколькими факторами. Во-первых, в современных условиях обеспечение качества медицинской помощи является одной из ключевых проблем управления здравоохранением, а эффективным инструментом контроля качества выступает экспертиза качества медицинской помощи. Во-вторых, анализ реализации экспертиз по медицинским вопросам показывает наличие объективных трудностей при их проведении, связанных с отсутствием унифицированных подходов к экспертизе качества медицинской помощи, что не позволяет применять сравнительный анализ к процессам оказания медицинской помощи в медицинских организациях различной принадлежности и осуществлять мониторинг как качества медицинской помощи, так и распространенности врачебных ошибок.

Настоящая статья представляет собой системное научное исследование института профессиональной медицинской экспертизы, включающее анализ нормативно-правовой базы, видовой классификации, требований к профессиональной квалификации экспертов, процессуальных особенностей проведения различных видов экспертиз, а также доказательственного значения экспертных заключений в гражданском, уголовном и административном судопроизводстве. В работе представлены пять показательных кейсов из судебной практики, иллюстрирующих различные аспекты применения профессиональной медицинской экспертизы.

Глава 1. Понятие и правовая природа профессиональной медицинской экспертизы

В российском законодательстве понятие медицинской экспертизы раскрывается через ее сущностные признаки: во-первых, это исследование, проводимое в установленном порядке; во-вторых, такое исследование направлено на установление состояния здоровья гражданина; в-третьих, целью исследования является определение способности гражданина осуществлять трудовую или иную деятельность либо установление причинно-следственной связи между воздействием событий, факторов и состоянием здоровья.

Профессиональная медицинская экспертиза как правовой институт характеризуется следующими признаками:

• Специальный субъектный состав. Проведение профессиональной медицинской экспертизы осуществляется лицами, обладающими специальными знаниями в области медицины и соответствующей квалификацией. Требования к профессиональной подготовке экспертов установлены профессиональными стандартами, в частности, для врачей-судебно-медицинских экспертов действует профессиональный стандарт, утвержденный приказом Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 14 марта 2018 года № 144н.

• Процессуальная форма. Экспертиза проводится в порядке, установленном федеральными законами и ведомственными нормативными актами, с соблюдением прав участников процесса, для которых проводится экспертиза.

• Доказательственное значение. Результаты профессиональной медицинской экспертизы, оформленные в виде заключения эксперта или заключения специалиста, имеют доказательственное значение по гражданским, уголовным и административным делам.

• Юридическая значимость. На основании выводов экспертизы принимаются юридически значимые решения: о признании лица инвалидом, об определении степени утраты профессиональной трудоспособности, о категории годности к военной службе, о наличии состава преступления или об отсутствии такового.

В научной литературе отмечается, что судебно-медицинская экспертиза врачебных ошибок представляет собой специальное процессуальное действие, назначаемое судом, следователем или дознавателем в рамках уголовного судопроизводства для установления обстоятельств, имеющих значение для правильного разрешения дела о ненадлежащем оказании медицинской помощи. При этом результат таких экспертиз во многом обусловлен временными возможностями, статусом эксперта и другими аспектами профессиональной деятельности эксперта.

Глава 2. Система видов профессиональной медицинской экспертизы в российском законодательстве

Часть 2 статьи 58 Федерального закона № 323-ФЗ устанавливает исчерпывающий перечень видов медицинских экспертиз, проводимых в Российской Федерации. Данная классификация имеет важное теоретическое и практическое значение, поскольку каждый вид экспертизы имеет собственное правовое регулирование, процедурные особенности и юрисдикцию.

В систему профессиональной медицинской экспертизы входят следующие виды:

• Экспертиза временной нетрудоспособности. Данный вид экспертизы проводится в целях определения способности работника осуществлять трудовую деятельность, необходимости и сроков временного или постоянного перевода работника по состоянию здоровья на другую работу, а также принятия решения о направлении гражданина на медико-социальную экспертизу. Экспертиза временной нетрудоспособности проводится лечащим врачом, который единолично выдает гражданам листки нетрудоспособности сроком до пятнадцати календарных дней включительно, а в случаях, установленных уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, – фельдшером либо зубным врачом, которые единолично выдают листок нетрудоспособности на срок до десяти календарных дней включительно.

• Медико-социальная экспертиза. Проводится в целях определения потребностей освидетельствуемого лица в мерах социальной защиты, включая реабилитацию, федеральными учреждениями медико-социальной экспертизы на основе оценки ограничений жизнедеятельности, вызванных стойким расстройством функций организма. Медико-социальная экспертиза осуществляется в соответствии с законодательством Российской Федерации о социальной защите инвалидов.

• Военно-врачебная экспертиза. Проводится в целях определения годности к военной службе (приравненной к ней службе), обучению (службе) по конкретным военно-учетным специальностям; установления причинной связи увечий (ранений, травм, контузий), заболеваний у военнослужащих и граждан, уволенных с военной службы, с прохождением военной службы; решения других вопросов, предусмотренных законодательством Российской Федерации. Заключения военно-врачебной экспертизы являются обязательными для исполнения должностными лицами на территории Российской Федерации.

• Судебно-медицинская и судебно-психиатрическая экспертизы. Проводятся в целях установления обстоятельств, подлежащих доказыванию по конкретному делу, в медицинских организациях экспертами в соответствии с законодательством Российской Федерации о государственной судебно-экспертной деятельности. Порядок их проведения и порядок определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека, устанавливаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

• Экспертиза профессиональной пригодности и экспертиза связи заболевания с профессией. Данный вид профессиональной медицинской экспертизы имеет самостоятельное значение и будет подробно рассмотрен в следующих главах.

• Экспертиза качества медицинской помощи. Проводится в целях выявления нарушений при оказании медицинской помощи, оценки своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата.

Статья 58 Федерального закона № 323-ФЗ также предусматривает право граждан на проведение независимой медицинской экспертизы в порядке и в случаях, которые установлены положением о независимой медицинской экспертизе, утверждаемым Правительством Российской Федерации. В случае, предусмотренном статьей 61 настоящего Федерального закона, может проводиться независимая военно-врачебная экспертиза.

Глава 3. Профессиональная медицинская экспертиза профессиональной пригодности: новеллы правового регулирования 2025 года

Особое место в системе профессиональной медицинской экспертизы занимает экспертиза профессиональной пригодности, правовое регулирование которой претерпело существенные изменения в 2025 году. В соответствии с частью 3 статьи 63 Федерального закона № 323-ФЗ приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 25 марта 2025 года № 147н утвержден новый Порядок проведения экспертизы профессиональной пригодности и формы медицинского заключения о пригодности или непригодности к выполнению отдельных видов работ.

Согласно пункту 1 указанного Порядка, экспертиза профессиональной пригодности проводится в целях определения соответствия состояния здоровья работника (лица, поступающего на работу) возможности выполнения им отдельных видов работ. Данный вид профессиональной медицинской экспертизы проводится по результатам предварительных медицинских осмотров и периодических медицинских осмотров в отношении работника, у которого при проведении обязательного медицинского осмотра выявлено несоответствие состояния здоровья поручаемой ему работе.

Ключевые процессуальные особенности данного вида профессиональной медицинской экспертизы включают:

• Лицензирование деятельности. Экспертиза профессиональной пригодности проводится в медицинской организации или структурном подразделении медицинской организации либо иной организации независимо от организационно-правовой формы, имеющей лицензию на осуществление медицинской деятельности, предусматривающую выполнение работ (оказание услуг) по экспертизе профессиональной пригодности.

• Комиссионный характер. Для проведения экспертизы профессиональной пригодности в медицинской организации формируется постоянно действующая врачебная комиссия или подкомиссия врачебной комиссии.

• Требования к председателю комиссии. Председателем врачебной комиссии назначается руководитель медицинской организации (заместитель руководителя медицинской организации, руководитель структурного подразделения медицинской организации), соответствующий квалификационным требованиям к медицинским и фармацевтическим работникам с высшим образованием по специальности «профпатология», а также требованиям профессионального стандарта «Врач-профпатолог», утвержденного приказом Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 22 ноября 2022 года № 732н.

Порядок устанавливает перечень документов, которые работник обязан представить для проведения данного вида профессиональной медицинской экспертизы:

• документ, удостоверяющий личность;
• сведения о страховом номере индивидуального лицевого счета гражданина в системе обязательного пенсионного страхования (при наличии);
• сведения о номере страхового полиса обязательного (и/или добровольного) медицинского страхования (при наличии);
• направление, выданное медицинской организацией, проводившей обязательный медицинский осмотр, в ходе которого выявлено несоответствие состояния здоровья работника поручаемой ему работе;
• заключение, выданное медицинской организацией, проводившей обязательный медицинский осмотр, работнику по результатам обязательного медицинского осмотра;
• выписку из медицинской карты пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях, в которой отражены заключения врачей-специалистов, результаты лабораторных и иных медицинских исследований по результатам обязательного медицинского осмотра.

Врачебная комиссия в течение 10 рабочих дней со дня поступления в медицинскую организацию указанных документов рассматривает данные документы, проводит оценку заключения по результатам обязательного медицинского осмотра, в случае невозможности на основании указанных документов определить соответствие состояния здоровья работника возможности выполнения поручаемой ему работы дополнительно назначает проведение осмотров врачами-специалистами, медицинских исследований, на основании которых выносит одно из следующих решений о признании работника:

• пригодным по состоянию здоровья к выполнению отдельных видов работ;
• временно непригодным по состоянию здоровья к выполнению отдельных видов работ;
• постоянно непригодным по состоянию здоровья к выполнению отдельных видов работ.

Решение о признании работника временно непригодным по состоянию здоровья к выполнению отдельных видов работ выносится врачебной комиссией с указанием обоснования данного решения, сроков такой непригодности и рекомендаций о необходимости проведения дополнительных осмотров врачами-специалистами и медицинских исследований, и (или) соответствующего лечения.

Окончательное решение о признании работника пригодным по состоянию здоровья к выполнению отдельных видов работ или постоянно непригодным по состоянию здоровья к выполнению отдельных видов работ выносится врачебной комиссией после представления работником в медицинскую организацию выписки из амбулаторной медицинской карты и (или) медицинской карты пациента, получающего медицинскую помощь в стационарных условиях, в условиях дневного стационара, содержащей информацию о результатах дополнительных осмотров врачами-специалистами, медицинских исследований и (или) соответствующего лечения.

Решение врачебной комиссии оформляется в виде протокола врачебной комиссии. На основании протокола врачебной комиссии уполномоченный руководителем медицинской организации медицинский работник составляет медицинское заключение о пригодности или непригодности к выполнению отдельных видов работ по установленной форме, которое оформляется в течение 3 рабочих дней со дня вынесения соответствующего решения.

Глава 4. Профессиональная медицинская экспертиза связи заболевания с профессией

Самостоятельным видом профессиональной медицинской экспертизы является экспертиза связи заболевания с профессией, правовое регулирование которой осуществляется статьей 63 Федерального закона № 323-ФЗ.

Согласно части 4 статьи 63 Федерального закона № 323-ФЗ, экспертиза связи заболевания с профессией проводится в целях установления причинно-следственной связи заболевания с профессиональной деятельностью. Данный вид профессиональной медицинской экспертизы имеет важное значение для решения вопросов о предоставлении работникам гарантий и компенсаций, связанных с профессиональными заболеваниями.

Экспертиза связи заболевания с профессией проводится специализированной медицинской организацией или специализированным структурным подразделением медицинской организации в области профессиональной патологии при выявлении профессионального заболевания. По результатам экспертизы выносится медицинское заключение о наличии или об отсутствии профессионального заболевания.

Порядок проведения экспертизы связи заболевания с профессией и форма медицинского заключения о наличии или об отсутствии профессионального заболевания устанавливаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

В системе профессиональной медицинской экспертизы экспертиза связи заболевания с профессией занимает особое место, поскольку она непосредственно влияет на:

• установление причин утраты профессиональной трудоспособности;
• определение размера страховых выплат по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний;
• предоставление работникам дополнительных гарантий и компенсаций;
• разработку мер по профилактике профессиональных заболеваний.

Глава 5. Профессиональные требования к экспертам, проводящим медицинскую экспертизу

Качество и достоверность профессиональной медицинской экспертизы непосредственно зависят от квалификации экспертов, ее проводящих. Требования к профессиональной подготовке экспертов установлены рядом нормативных правовых актов.

Для врачей-судебно-медицинских экспертов действует профессиональный стандарт «Врач – судебно-медицинский эксперт», утвержденный приказом Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 14 марта 2018 года № 144н. Данный стандарт устанавливает требования к образованию, обучению и опыту практической работы экспертов.

Согласно профессиональному стандарту, основная цель вида профессиональной деятельности врача-судебно-медицинского эксперта заключается в установлении обстоятельств, подлежащих доказыванию по конкретному делу, в медицинских организациях судебно-медицинскими экспертами в соответствии с законодательством Российской Федерации о государственной судебно-экспертной деятельности.

Требования к образованию и обучению включают:

• высшее образование – специалитет по одной из специальностей: «Лечебное дело», «Педиатрия», «Медицинская биохимия»;
• подготовку в интернатуре и (или) ординатуре по специальности «Судебно-медицинская экспертиза» или профессиональную переподготовку по специальности «Судебно-медицинская экспертиза» при наличии подготовки в интернатуре и (или) ординатуре по иным медицинским специальностям.

Особые условия допуска к работе включают:

• наличие сертификата специалиста или свидетельства об аккредитации специалиста по специальности «Судебно-медицинская экспертиза»;
• прохождение обязательных предварительных (при поступлении на работу) и периодических медицинских осмотров (обследований), а также внеочередных медицинских осмотров в порядке, установленном законодательством Российской Федерации;
• отсутствие ограничений на занятие профессиональной деятельностью, установленных законодательством Российской Федерации.

Профессиональный стандарт устанавливает следующие обобщенные трудовые функции врача-судебно-медицинского эксперта:

• производство судебно-медицинской экспертизы (исследования) трупа;
• производство судебно-медицинской экспертизы (обследования) в отношении живого лица;
• производство судебно-медицинской экспертизы (исследования) вещественных доказательств и объектов биологического и иного происхождения;
• проведение анализа медико-статистической информации, ведение медицинской документации, организация деятельности находящегося в распоряжении медицинского персонала;
• оказание медицинской помощи пациентам в экстренной форме.

Аналогичные требования предъявляются к экспертам, проводящим иные виды профессиональной медицинской экспертизы. Например, для проведения экспертизы профессиональной пригодности председатель врачебной комиссии должен соответствовать квалификационным требованиям по специальности «профпатология» и требованиям профессионального стандарта «Врач-профпатолог».

В научной литературе отмечается, что проблемы судебно-медицинских экспертиз по делам о ненадлежащем оказании медицинской помощи неразрывно связаны с опытом и квалификацией членов экспертных комиссий. Результат таких экспертиз во многом обусловлен временными возможностями, статусом эксперта и другими аспектами профессиональной деятельности эксперта.

Глава 6. Процессуальный статус заключения профессиональной медицинской экспертизы в судопроизводстве

Заключение профессиональной медицинской экспертизы является одним из видов доказательств в гражданском, уголовном и административном судопроизводстве. В соответствии со статьей 55 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации и статьей 74 Уголовно-процессуального кодекса Российской Федерации заключение эксперта признается самостоятельным источником доказательств.

В медико-правовой практике России медицинские работники играют решающую роль в уголовных и гражданских делах, предоставляя экспертные заключения в судебных процессах, исследуя медицинские состояния в контексте правовых споров и применяя медицинские знания к вопросам общественной безопасности, законодательства о здравоохранении и уголовных расследований.

При оценке заключения профессиональной медицинской экспертизы суд проверяет:

• соблюдение процессуального порядка назначения и проведения экспертизы;
• компетентность эксперта и отсутствие оснований для отвода;
• полноту и всесторонность исследования;
• научную обоснованность выводов;
• соответствие выводов иным доказательствам по делу.

В судебно-медицинской практике России судебно-медицинские эксперты (патологоанатомы) играют центральную роль в медико-правовой системе. Они отвечают за проведение вскрытий и предоставление экспертных заключений о причинах смерти, особенно в уголовных делах, где причина смерти неясна или подозревается криминальный характер.

Судебно-медицинские экспертизы также используются в уголовных расследованиях для установления характера и степени тяжести травм, что может иметь решающее значение для определения виновности или невиновности в делах о нападении, убийстве или домашнем насилии.

В случаях сексуального насилия судебно-медицинские экспертизы имеют решающее значение для документирования травм и сбора доказательств. Врачи могут проводить гинекологические и физические осмотры потерпевших и сохранять доказательства (такие как образцы спермы или ДНК).

Глава 7. Профессиональная медицинская экспертиза по делам о врачебных ошибках и ненадлежащем оказании медицинской помощи

Особое значение профессиональная медицинская экспертиза приобретает по делам о врачебных ошибках и ненадлежащем оказании медицинской помощи. Данная категория дел характеризуется повышенной сложностью, поскольку требует от экспертов не только глубоких медицинских знаний, но и понимания правовых критериев оценки действий (бездействия) медицинских работников, установления причинно-следственной связи между этими действиями и наступившими последствиями.

В декабре 2024 года произошли существенные изменения в законодательстве, касающемся ответственности медицинских работников. 19 декабря 2024 года профильные комитеты Совета Федерации Федерального Собрания Российской Федерации одобрили законопроект № 670471-8 «О внесении изменений в Уголовный кодекс Российской Федерации», которым статья 238 Уголовного кодекса Российской Федерации не применяется к случаям оказания медицинской помощи медицинскими работниками.

Судебная практика содержит многочисленные примеры привлечения медицинских работников к уголовной ответственности за случаи оказания медицинской помощи, не отвечающей требованиям безопасности для жизни или здоровья потребителей, именно на основании статьи 238 Уголовного кодекса Российской Федерации. Учитывая высокорисковый характер медицинской деятельности, часто связанной с оказанием медицинской помощи пациентам в экстремальных условиях, декриминализация этого правонарушения повысит правовую определенность и безопасность медицинских работников при оказании медицинских услуг.

Вместе с тем риск привлечения медицинских работников к уголовной ответственности сохраняется, в частности, в случаях причинения смерти пациенту по неосторожности (статья 109 Уголовного кодекса Российской Федерации), а также в случаях причинения тяжкого вреда здоровью по неосторожности (статья 118 Уголовного кодекса Российской Федерации).

Пациенты, столкнувшиеся с некачественной медицинской помощью, всегда имеют возможность обратиться с иском к медицинской организации или непосредственно к медицинскому работнику о компенсации морального вреда, причиненного жизни и здоровью. Таким образом, хотя неприменение уголовной ответственности по статье 238 Уголовного кодекса Российской Федерации к медицинским работникам, несомненно, способствует защите их интересов, законодательство содержит альтернативные меры ответственности, и, следовательно, эти изменения будут иметь ограниченный эффект.

Глава 8. Профессиональная медицинская экспертиза по материалам дела: особенности организации и проведения

Особую разновидность профессиональной медицинской экспертизы представляет экспертиза по материалам дела, которая проводится без непосредственного осмотра лица или трупа на основе изучения медицинских документов и иных материалов уголовного или гражданского дела.

В отделе судебно-медицинской экспертизы Центральной научно-исследовательской лаборатории Ордена Трудового Красного Знамени Медицинского института им. С.И. Георгиевского ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет им. В.И. Вернадского» в соответствии с имеющейся лицензией на медицинскую деятельность организуются и выполняются судебно-медицинские экспертизы (исследования) по материалам дел в кратчайшие сроки на платной основе при их назначении судебно-следственными органами и при обращении граждан и юридических лиц.

Судебно-медицинская деятельность отдела основывается на принципах законности, соблюдения прав и свобод человека и гражданина, прав юридического лица, а также независимости эксперта, объективности, всесторонности и полноты исследований, проводимых с использованием современных достижений науки и техники.

В отделе судебно-медицинской экспертизы проводятся следующие виды профессиональной медицинской экспертизы по материалам дела:

• комиссионная судебно-медицинская экспертиза (исследование) по делам о качестве медицинской помощи;
• комиссионная судебно-медицинская экспертиза (исследование) по делам об определении степени утраты трудоспособности;
• комиссионная судебно-медицинская экспертиза (исследование) по делам об определении степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека, в случаях прерывания беременности;
• комиссионная судебно-медицинская экспертиза (исследование) по делам об определении степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека, в случаях потери производительной способности;
• комиссионная судебно-медицинская экспертиза (исследование) по делам об определении степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека, в случаях возникновения психического расстройства;
• комиссионная судебно-медицинская экспертиза (исследование) по делам об определении степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека, в случаях возникновения заболевания наркоманией или токсикоманией;
• комплексная судебно-медицинская и судебно-психиатрическая, автотехническая, трасологическая, баллистическая экспертиза по материалам дела;
• судебно-медицинская экспертиза (исследование) причины смерти (телесных повреждений, давности и механизма их образования, тяжести вреда, причиненного здоровью) по материалам дела в случаях насильственной и ненасильственной смерти;
• судебно-медицинская экспертиза (исследование) тяжести вреда, причиненного здоровью, в отношении живых лиц по материалам дела;
• судебно-медицинская экспертиза (исследование) половых состояний по материалам дела;
• судебно-медицинская экспертиза (исследование) по материалам дела по определению характера и давности телесных повреждений для последующей военно-врачебной экспертизы;
• судебно-медицинское исследование (рецензия) на заключение судебно-медицинской экспертизы.

К проведению судебно-медицинских экспертиз (исследований) по делам о качестве медицинской помощи, по делам об определении степени утраты трудоспособности и степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека, привлекаются другие эксперты (сотрудники образовательных, медицинских и научных организаций), не состоящие в штате судебно-экспертной организации, если их специальные знания необходимы для дачи заключения эксперта.

По результатам проведенной судебно-медицинской экспертизы по материалам дела, назначенной постановлением (определением) судебно-следственных органов, составляется заключение эксперта. По результатам проведенного судебно-медицинского исследования по материалам дела по обращениям граждан или юридических лиц составляется заключение специалиста.

Глава 9. Комиссионная и комплексная профессиональная медицинская экспертиза: особенности организации и доказательственное значение

В сложных случаях, требующих участия нескольких экспертов либо экспертов разных специальностей, назначается комиссионная или комплексная профессиональная медицинская экспертиза.

Комиссионная судебно-медицинская экспертиза характеризуется следующими признаками:

• проводится группой экспертов одной специальности;
• предполагает исследование одних и тех же объектов с использованием однородных методик;
• направлена на решение вопросов, находящихся в пределах общей компетенции всех членов комиссии;
• результаты оформляются единым заключением, но при разногласиях возможны отдельные заключения.

Комплексная экспертиза, напротив, предполагает:

• участие экспертов разных специальностей (например, судебно-медицинского эксперта и хирурга, или судебно-медицинского эксперта и психиатра);
• применение различных научных подходов и методик;
• решение вопросов, требующих интеграции знаний из разных областей;
• оформление единого заключения, в котором каждый эксперт подписывает ту часть, которую лично выполнил.

В научной литературе подчеркивается, что при назначении экспертизы по неблагоприятному исходу оказания медицинской помощи возникает проблема выбора: именовать экспертизу комиссионной или комплексной. Это влияет на состав экспертов, порядок формулирования выводов и оценку заключения.

В отделе судебно-медицинской экспертизы ЦНИЛ Ордена Трудового Красного Знамени Медицинского института им. С.И. Георгиевского судебно-медицинские экспертизы (исследования) проводятся врачами-судебно-медицинскими экспертами, соответствующими квалификационным требованиям к медицинским и фармацевтическим работникам с высшим образованием, утвержденным приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 2 мая 2013 года № 206н, а также профессиональному стандарту «Врач-судебно-медицинский эксперт», утвержденному приказом Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 14 марта 2018 года № 144н, на высоком профессиональном уровне в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Глава 10. Проблемы нормативно-правового регулирования профессиональной медицинской экспертизы

В научной литературе отмечается наличие проблем в нормативно-правовом регулировании профессиональной медицинской экспертизы. Отсутствие унифицированных подходов к экспертизе качества медицинской помощи не позволяет применять сравнительный анализ к процессам оказания медицинской помощи в медицинских организациях различной принадлежности и осуществлять мониторинг как качества медицинской помощи, так и распространенности врачебных ошибок для реализации стратегии обеспечения качества медицинской помощи.

Выявленные правовые аспекты определяют необходимость дальнейшего совершенствования нормативно-правового регулирования экспертизы качества медицинской помощи, уточнения ее роли в системе контроля качества и безопасности медицинской деятельности, унификации соответствующих подходов независимо от вида финансирования медицинской помощи, ведомственной или территориальной принадлежности.

К числу основных проблем профессиональной медицинской экспертизы относятся:

• определение круга вопросов, на которые должна или не должна отвечать комиссия экспертов;
• выбор нормативной базы для оценки оказанной медицинской помощи;
• оценка тяжести вреда, причиненного здоровью человека недостатками оказания медицинской помощи;
• оценка возможности или вероятности наступления благоприятного исхода;
• оценка безопасности медицинской помощи;
• выход эксперта за пределы своей компетенции;
• неполнота или некачественность объектов, представленных на исследование.

Глава 11. Профессиональная медицинская экспертиза в системе обязательного медицинского страхования

В системе обязательного медицинского страхования профессиональная медицинская экспертиза играет важную роль в контроле качества медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам.

Экспертиза качества медицинской помощи проводится в целях выявления нарушений при оказании медицинской помощи, оценки своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, а также степени достижения запланированного результата.

Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования утверждена форма экспертного заключения (протокола) по результатам медико-экономической экспертизы, которая включает:

• общую часть, содержащую сведения об инициаторе экспертизы, медицинской организации, пациенте, сроках лечения, диагнозе;
• заключение о наличии нарушений/дефектов, в котором указываются выявленные основания для отказа в оплате (уменьшения оплаты) медицинской помощи с указанием кодов нарушений;
• заверительную часть, содержащую подписи специалиста-эксперта и руководителя медицинской организации, дату составления, печать.

Правила составления экспертного заключения по результатам экспертизы качества медицинской помощи методом АТЭ КМП предусматривают более детальную структуру:

• общая часть содержит сведения об инициаторе экспертизы, медицинской организации, пациенте, экспертах, вопросах к экспертам, методе экспертизы;
• констатирующая часть включает описание основных дефектов, их следствий и причинно-следственных связей, характеристику качества медицинской помощи с отнесением к одному из классов;
• завершающая часть содержит выводы и рекомендации.

Применение формализованных форм обеспечивает единообразие экспертных заключений, полноту отражения необходимых сведений, возможность автоматизированной обработки результатов экспертизы.

Глава 12. Профессиональная медицинская экспертиза в уголовном процессе: роль и значение

В уголовном процессе профессиональная медицинская экспертиза играет ключевую роль при расследовании и судебном рассмотрении дел о преступлениях против жизни и здоровья, а также по делам о ненадлежащем оказании медицинской помощи.

Статья 196 Уголовно-процессуального кодекса Российской Федерации устанавливает случаи обязательного назначения судебной экспертизы, к которым относятся:

• установление причины смерти;
• установление характера и степени вреда, причиненного здоровью;
• установление психического или физического состояния подозреваемого, обвиняемого, когда возникает сомнение в его вменяемости или способности самостоятельно защищать свои права и законные интересы в уголовном судопроизводстве;
• установление психического состояния подозреваемого, обвиняемого в совершении в возрасте старше восемнадцати лет преступления против половой неприкосновенности несовершеннолетнего, не достигшего возраста четырнадцати лет, для решения вопроса о наличии или об отсутствии у него расстройства сексуального предпочтения (педофилии);
• установление психического или физического состояния подозреваемого, обвиняемого, когда имеются основания полагать, что он является больным наркоманией;
• установление психического или физического состояния потерпевшего, когда возникает сомнение в его способности правильно воспринимать обстоятельства, имеющие значение для уголовного дела, и давать показания;
• установление возраста подозреваемого, обвиняемого, потерпевшего, когда это имеет значение для уголовного дела, а документы, подтверждающие его возраст, отсутствуют или вызывают сомнение.

В уголовном процессе профессиональная медицинская экспертиза может назначаться как в государственных, так и в негосударственных экспертных учреждениях, однако при этом необходимо учитывать требования Распоряжения Правительства Российской Федерации от 16 ноября 2021 года № 3214-р, устанавливающего перечень видов судебных экспертиз, которые при проверке сообщений о преступлениях, а также по уголовным делам могут проводиться исключительно государственными судебно-экспертными организациями.

Глава 13. Тенденции развития института профессиональной медицинской экспертизы

Анализ современного состояния и тенденций развития института профессиональной медицинской экспертизы позволяет выделить ряд перспективных направлений его совершенствования.

• Совершенствование нормативно-правовой базы. Требуется дальнейшее развитие законодательства, регулирующего проведение профессиональной медицинской экспертизы, включая унификацию подходов к экспертизе качества медицинской помощи независимо от вида финансирования, ведомственной или территориальной принадлежности.

• Развитие системы профессиональной подготовки экспертов. Важное значение имеет совершенствование системы подготовки и повышения квалификации медицинских экспертов, способных на высоком профессиональном уровне решать сложные задачи, возникающие при расследовании и судебном рассмотрении дел, связанных с медицинской деятельностью и причинением вреда здоровью.

• Цифровизация экспертной деятельности. Внедрение современных информационных технологий в деятельность экспертных учреждений, создание автоматизированных рабочих мест эксперта, использование электронного документооборота при направлении материалов на экспертизу и получении заключений.

• Развитие института независимой медицинской экспертизы. Расширение возможностей для проведения независимой медицинской экспертизы по инициативе граждан при соблюдении установленных требований к квалификации экспертов и качеству экспертных исследований.

• Международное сотрудничество. Обмен опытом с зарубежными экспертными учреждениями, изучение международных стандартов проведения судебно-медицинских экспертиз и адаптация наиболее эффективных методик к российской практике.

🟨 Практические кейсы применения профессиональной медицинской экспертизы в судебной практике

Для иллюстрации теоретических положений и демонстрации практических аспектов применения профессиональной медицинской экспертизы ниже представлены пять показательных случаев из судебной практики.

• Кейс № 1: комиссионная судебно-медицинская экспертиза по делу о ненадлежащем оказании акушерской помощи

Обстоятельства дела: Суд Ставропольского края рассматривал гражданское дело по иску супруга и детей к Кировской районной больнице о компенсации морального вреда в связи со смертью супруги (матери), умершей во время родов. По мнению истцов, смерть наступила в результате ненадлежащего исполнения профессиональных обязанностей медицинскими работниками.

Действия экспертов: Суд дважды назначал экспертизу в государственное Бюро судебно-медицинской экспертизы, но материалы возвращались без исполнения. В ноябре 2023 года суд назначил профессиональную медицинскую экспертизу качества оказания медицинской помощи эксперту АНО «Байкальский центр Судебных экспертиз». Эксперт установил существенные нестыковки по времени, в описании хронологии оказания роженице комплекса неотложной помощи и сердечно-легочной реанимации.

Результат: В заключении эксперт реконструировал наиболее вероятную последовательность событий: ошибочная оценка ситуации акушерской бригадой, применение недопустимого метода «выдавливания плода», преждевременная отслойка плаценты, эмболия амниотической жидкостью, упущенный момент для оперативного родоразрешения. Эксперт также указал на назначение препарата «Дротаверин», который категорически противопоказан в период родов. Суд, оценивая заключение в совокупности с иными доказательствами, пришел к выводу, что оно отвечает установленным требованиям, является полным, выполнено с подробным анализом материалов, содержит ссылки на официальные источники, нормативные документы и специальную литературу. На основании данного заключения суд удовлетворил исковые требования частично. Данный кейс демонстрирует важность привлечения квалифицированных экспертов для проведения профессиональной медицинской экспертизы по сложным делам о врачебных ошибках.

• Кейс № 2: экспертиза профессиональной пригодности работника угледобывающей отрасли

Обстоятельства дела: Работник угледобывающего предприятия при прохождении периодического медицинского осмотра предъявил жалобы на ухудшение состояния здоровья, связанное с длительной работой во вредных условиях труда. По результатам осмотра у работника было выявлено несоответствие состояния здоровья поручаемой ему работе, что послужило основанием для направления на экспертизу профессиональной пригодности.

Действия экспертов: В соответствии с Порядком проведения экспертизы профессиональной пригодности, утвержденным приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 25 марта 2025 года № 147н, врачебная комиссия медицинской организации, имеющей лицензию на осуществление медицинской деятельности, предусматривающую выполнение работ (услуг) по экспертизе профессиональной пригодности, провела оценку состояния здоровья работника. Комиссия изучила представленные документы, включая направление медицинской организации, проводившей обязательный медицинский осмотр, заключение по результатам осмотра, выписку из медицинской карты.

Результат: Врачебная комиссия вынесла решение о временной непригодности работника по состоянию здоровья к выполнению отдельных видов работ с указанием обоснования данного решения, сроков такой непригодности и рекомендаций о необходимости проведения дополнительных осмотров врачами-специалистами и медицинских исследований, и соответствующего лечения. После прохождения лечения и представления работником выписки из амбулаторной медицинской карты, содержащей информацию о результатах дополнительных осмотров и лечения, врачебная комиссия вынесла окончательное решение о признании работника пригодным по состоянию здоровья к выполнению отдельных видов работ. Данный кейс иллюстрирует процедуру проведения профессиональной медицинской экспертизы профессиональной пригодности в соответствии с новым порядком, вступившим в силу с 1 сентября 2025 года.

• Кейс № 3: судебно-медицинская экспертиза по делу о причинении тяжкого вреда здоровью

Обстоятельства дела: По уголовному делу о причинении тяжкого вреда здоровью была назначена судебно-медицинская экспертиза для определения характера и степени тяжести телесных повреждений, обнаруженных у потерпевшего. Защита обвиняемого заявила ходатайство о признании заключения эксперта недопустимым доказательством в связи с тем, что эксперт не был предупрежден об уголовной ответственности по статье 307 Уголовного кодекса Российской Федерации.

Действия суда: Суд проверил доводы защиты и установил, что в нарушение требований статьи 199 Уголовно-процессуального кодекса Российской Федерации в заключении эксперта отсутствовала подписка эксперта о предупреждении об уголовной ответственности за дачу заведомо ложного заключения. Данное нарушение было признано существенным, поскольку предупреждение эксперта об ответственности является обязательным процессуальным требованием, гарантирующим достоверность экспертного заключения.

Результат: Суд признал заключение эксперта недопустимым доказательством и назначил повторную судебно-медицинскую экспертизу в другом экспертном учреждении с соблюдением всех процессуальных требований. Данный кейс подчеркивает важность соблюдения процессуальных требований при проведении профессиональной медицинской экспертизы и правовые последствия их нарушения.

• Кейс № 4: экспертиза связи заболевания с профессией у работника химического производства

Обстоятельства дела: Работник химического производства, имевший длительный контакт с вредными веществами, обратился в специализированную медицинскую организацию в области профессиональной патологии для проведения экспертизы связи заболевания с профессией. У работника было диагностировано хроническое заболевание, которое, по его мнению, возникло в результате профессиональной деятельности.

Действия экспертов: В соответствии со статьей 63 Федерального закона № 323-ФЗ экспертиза связи заболевания с профессией была проведена специализированной медицинской организацией в области профессиональной патологии. Эксперты изучили условия труда работника, данные медицинских осмотров за весь период работы, результаты лабораторных и инструментальных исследований, проанализировали причинно-следственную связь между воздействием вредных производственных факторов и возникновением заболевания.

Результат: По результатам экспертизы было вынесено медицинское заключение о наличии профессионального заболевания. На основании данного заключения работнику были предоставлены гарантии и компенсации, предусмотренные законодательством для лиц, пострадавших от профессиональных заболеваний, включая страховые выплаты по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний. Данный кейс иллюстрирует значение профессиональной медицинской экспертизы связи заболевания с профессией для реализации прав работников, занятых во вредных условиях труда.

• Кейс № 5: комплексная психолого-психиатрическая экспертиза по уголовному делу о насильственных действиях сексуального характера

Обстоятельства дела: По уголовному делу о насильственных действиях сексуального характера в отношении несовершеннолетней возникла необходимость в проведении комплексной психолого-психиатрической экспертизы для определения психического состояния потерпевшей, ее способности правильно воспринимать обстоятельства, имеющие значение для дела, и давать показания, а также для установления наличия или отсутствия у обвиняемого расстройства сексуального предпочтения (педофилии).

Действия экспертов: В соответствии с пунктами 3.1 и 4 статьи 196 Уголовно-процессуального кодекса Российской Федерации судом была назначена комплексная профессиональная медицинская экспертиза с участием экспертов в области судебной психиатрии и психологии. Эксперты провели психиатрическое и психологическое обследование потерпевшей и обвиняемого, изучили материалы уголовного дела, медицинскую документацию.

Результат: Экспертное заключение установило, что потерпевшая по своему психическому состоянию способна правильно воспринимать обстоятельства, имеющие значение для дела, и давать показания. В отношении обвиняемого эксперты пришли к выводу о наличии у него расстройства сексуального предпочтения (педофилии), что имело значение для решения вопроса о применении принудительных мер медицинского характера. Данный кейс демонстрирует важность комплексного подхода при проведении профессиональной медицинской экспертизы по сложным уголовным делам, требующим участия экспертов разных специальностей.

Глава 14. Роль профессиональной медицинской экспертизы в защите прав граждан

Профессиональная медицинская экспертиза играет ключевую роль в защите прав граждан в различных сферах: при установлении инвалидности, определении степени утраты профессиональной трудоспособности, оспаривании решений военно-врачебных комиссий, расследовании врачебных ошибок, рассмотрении дел о причинении вреда здоровью.

В системе здравоохранения и судопроизводства профессиональная медицинская экспертиза выполняет следующие функции:

• Удостоверительная функция. Заключение экспертизы подтверждает наличие или отсутствие определенных медицинских фактов, имеющих юридическое значение (наличие заболевания, степень утраты трудоспособности, причина смерти и т.д.).

• Доказательственная функция. Заключение экспертизы служит доказательством по гражданским, уголовным и административным делам, позволяя установить обстоятельства, требующие специальных медицинских знаний.

• Правообразующая функция. На основании выводов экспертизы возникают, изменяются или прекращаются права и обязанности граждан (право на инвалидность, право на страховые выплаты, обязанность прохождения лечения и т.д.).

• Охранительная функция. Экспертиза позволяет выявить нарушения прав граждан при оказании медицинской помощи, установить лиц, виновных в причинении вреда здоровью, и привлечь их к ответственности.

В научной литературе отмечается, что эффективным инструментом мониторинга качества медицинской помощи является экспертиза качества медицинской помощи. При этом выявленные правовые аспекты определяют необходимость дальнейшего совершенствования нормативно-правового регулирования профессиональной медицинской экспертизы, уточнения ее роли в системе контроля качества и безопасности медицинской деятельности.

Для тех, кто столкнулся с необходимостью детального изучения правового регулирования медицинских экспертных исследований и желает получить исчерпывающую информацию о процессуальных особенностях проведения профессиональной медицинской экспертизы, мы рекомендуем обратиться к специализированному ресурсу, где представлен системный анализ действующего законодательства и судебной практики. На указанном ресурсе подробно рассматриваются все аспекты, связанные с организацией и проведением различных видов профессиональной медицинской экспертизы, включая требования к квалификации экспертов, порядок назначения экспертиз, критерии оценки заключений. Перейти к изучению материала можно по ссылке: https://sud-expertiza.ru/medicinskaya-ekspertiza/.

Заключение

Проведенный анализ позволяет сделать вывод о том, что профессиональная медицинская экспертиза представляет собой сложный, многоуровневый институт, занимающий ключевое место в системе охраны здоровья граждан и судопроизводства. Отличительными признаками данного института являются наличие специального субъектного состава (экспертов, обладающих необходимой квалификацией), строгая процессуальная форма проведения, доказательственное значение заключений и юридическая значимость выводов для возникновения, изменения или прекращения прав граждан.

Нормативно-правовая база профессиональной медицинской экспертизы включает положения Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», процессуальных кодексов, Федерального закона «О государственной судебно-экспертной деятельности», ведомственных нормативных актов и методических рекомендаций. Важное значение для единообразного применения законодательства имеют разъяснения Пленума Верховного Суда Российской Федерации и обобщения судебной практики.

Существенные изменения в правовое регулирование профессиональной медицинской экспертизы внесены приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 25 марта 2025 года № 147н, которым утвержден новый Порядок проведения экспертизы профессиональной пригодности, вступающий в силу с 1 сентября 2025 года и действующий до 1 сентября 2031 года . Данный документ детально регламентирует процедуру определения соответствия состояния здоровья работника возможности выполнения им отдельных видов работ, устанавливает требования к составу врачебной комиссии, срокам проведения экспертизы и оформлению медицинского заключения.

Важное значение для развития института профессиональной медицинской экспертизы имели изменения уголовного законодательства, внесенные в декабре 2024 года, которыми статья 238 Уголовного кодекса Российской Федерации не применяется к случаям оказания медицинской помощи медицинскими работниками . Учитывая высокорисковый характер медицинской деятельности, часто связанной с оказанием медицинской помощи пациентам в экстремальных условиях, декриминализация этого правонарушения повышает правовую определенность и безопасность медицинских работников при оказании медицинских услуг, хотя риск привлечения к уголовной ответственности по иным статьям сохраняется.